《工伤劳动仲裁申请书（通用10篇）》

工伤劳动仲裁申请书（通用10篇）

10.工伤劳动仲裁申请书 篇1

申请人，女，19xxx年x月x日出生，住x省x市x区，电话：。

被申诉人：x有限公司，地址，x市路幢x室。法定代表人：，电话：。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0x年x月x日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：(20xxx)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

申请人：

二0xx年x月x日

1.工伤劳动仲裁申请书 篇2

申诉人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份证号：____________________

住住址：____________________

通讯方式：____________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________________

被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：__________，职务：__________

住所地：____________________

通讯方式：____________________

被诉人：____________________有限公司(用工单位)

法定代表人：_______________，职务：__________

住所地：____________________

电话：____________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资_____元

事实与理由：

_____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的`赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此 致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_______________

_____年_____月_____日

2.工伤劳动仲裁申请书 篇3

申诉人：__，男，汉族，_______年_______月_______日出生

身份证号：

住住址：

通讯方式：

代理人;__，__律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：__职务：总经理

住所地：

通讯方式：

被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：__职务：总经理

住所地：

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由：

_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的`规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

_______市劳动仲裁委员会

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申诉人：_____

_______年_______月_______日

3.工伤劳动仲裁申请书 篇4

申请人：_________________、性别：_________________、民族：_________________、出生×年×月×日，身份证上的地址：_________________、身份证号：_________________。

被申请人：_________________公司名称

法人代表：_________________

联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)

案由：_________________劳动争议纠纷仲裁请求：_________________

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如

1、先要解除劳动关系;

2、一次性伤残补助金;

3、一次性就业补助金;

4、一次性医疗补助金;

5、工伤期间的'待遇;

6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：_________________

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日

7.工伤劳动仲裁申请书 篇5

申请人__，男，19__年X月__日出生，汉族，住__市__X区__路__X号。

被申请人__X有限公司，住所__市__区__X路__X号。 法定代表人__X，__X有限公司董事长。

申请事项：

1、请求强制执行__劳人仲裁字[____]第__X号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金____X元人民币，支付失业金损失______元人民币，带薪年休假工资____元人民币。以上共计______元人民币。

2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

3、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，____年__月__日__X市劳动人事争议仲裁委员会做出__劳人仲裁字[____]第__X号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金____X元人民币，支付失业金损失____X元人民币，带薪年休假工资____元人民币。以上共计____X元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人出具《解除劳动合同

证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

此致

__X市__X区人民法院

附：本申请书1份。

年月 日 申请人：

5.工伤劳动仲裁申请书 篇6

申请人：胡继荣 性别：男

年龄：37岁 身份证号： 民族：汉

家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组

通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：

被申请人：金和机械设备制造有限公司 性质：股份制

单位地址：集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

联系电话：

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话： 邓国富 经理 电话： 办公地点：思邈路32号

证明人：唐向阳 电话： 住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年 6 月25日

6.工伤劳动仲裁申请书 篇7

申请人：北京家具有限公司。

地址：北京市××县××乡。

法定代表人：李职务：董事长

委托代理人：刘，律师事务所律师。

被申请人：国家具制作销售中心。

地址：北京市××区路78号。

法定代表人：郑职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人贷款60万美元;

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

19xx年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于19xx年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

19xx年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值，结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立;

2.生产设备明细表，被申请人，申请人核查签收;

3.生产设备付款单据，被申请人给付;

4.证书，北京进出口商品检验局。

此致

北京家具有限公司

4.工伤劳动仲裁申请书 篇8

申请人：______性别：

年龄：身份证号码：民族：

家庭住址：

通信地址：联系电话：

被申请人：性质：

单位地址：法定代表人：

联系电话：

公司负责人：总经理电话：经理电话：办公地点：

证明人：电话：住址：职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20______年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20______年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：

20______年6月25日

9.工伤劳动仲裁申请书 篇9

申请人焦__，女，__x年6月20日出生，汉族，现住__省__市__路5号

被申请人核工业第七研究设计院。地址：__市__区并__路西一巷五号。

法定代表人 刘__ 院长。

仲裁请求：

1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至__市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

2、 依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由：

申请人原系被申请人员工，__x年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。__x年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种.种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在__市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

此致

__市__区劳动仲裁委员会

申请人：焦__

__x年七月十九日

8.工伤劳动仲裁申请书 篇10

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：被申诉人：

法定代表人：

公司地址：区街号

电话:

邮编：

请求事项

1、解除申诉人同被诉人____________________集团第_______________有限公司之间签订的`劳动合同;

2、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付_年_月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人____________________集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付_年1月至解除合同日拖欠的'劳动保险金21000元;

6、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自_年_月16日年起即在被申诉人____________________集团有限公司处工作，并签订劳动合同。_年____________________集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为____________________集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为____________________集团第_______________有限公司)。____________________集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同____________________集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自_年1月开始，被诉人____________________集团第_______________有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自_年11月开始，被诉人____________________集团第_______________有限公司又开始拖欠申诉人工资，_年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人____________________集团第_______________有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人____________________集团第_______________有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人____________________集团有限公司、____________________集团第_______________有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

____年__月__日