《事故委托书范文【10篇】》
事故委托书范文（通用10篇）
10.事故委托书范文 篇1
省医学会：
你会受理的患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。
委托人：
法定代理人：
日期
4.事故委托书范文 篇2
甲方系____妻子系____父亲系____母亲系____儿子
乙方系____车驾驶员丙方系____车所有人
一、事故发生时间：年月日；地点：
二、事故概况：年月日中午，____驾驶______与______在______发生交通事故，____送____医院经抢救无效死亡。
三、协议条款：甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的`规定，在____分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计____元(小写：____元)整，其中包括已预付人民币____万元和剩余款项____万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同____分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金____万元，剩余款项____万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，____分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
委托人：(签名或盖章)____
20____年____月____日
6.事故委托书范文 篇3
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：
医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人
患 者
情 况
姓 名
性别
年 龄
病案号
乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。
单 位
联系电话
住 址
身份证号
记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。
邮 编
就诊科别
患 者
代理人
(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;
姓 名
与患者关系
联系电话
单 位
证 件 号
医疗机构情况
名 称
法人代表
电 话
机构代码
地 址
邮 编
医疗机构
代理人
姓 名
与机构关系
联系电话
单 位
证 件 号
甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。
就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患
纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
患方签字： 医疗机构：（盖章）
医方签字：
年 月 日 年 月 日
1.事故委托书范文 篇4
委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的
事故委托代理人，委托权限如下：
委托人： (签名或盖章)
被委托人： (签名或盖章)
年 月 日
9.事故委托书范文 篇5
委托人：
受委托人： ，单位：
职务： ，电话：
委托事项：
现委托上列受委托人在本人(我公司)与 因 纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人 的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。
委托人：(签字、盖章)
法定代表人：(签字或盖章)
日期：
2.事故委托书范文 篇6
委托人姓名：____（受害人母亲），身份证号：______
地址：____
联系电话：____
邮编：____
受委托人姓名：____，男，身份证号：____；地址：____，联系电话：____邮编：____
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在______路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。
委托人：______
20______年___月___日
3.事故委托书范文 篇7
1.民事授权委托书，是民事诉讼活动当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的法律文书。
2.民事授权委托书包括三部分：一、首部，写明标题，委托人和受委托人基本情况。二、正文，授权事项，授权范围，特别授权的还需写明具体授权事项。三、尾部，委托人签章(单位的还需法定代表人或负责人签章)、委托日期。 文书样式： 授权委托书
委 托 人：(个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况) 受委托人：姓名：，单位： 职务：，电话： 委托事项：
现委托上列受委托人在本人(我公司)与因纠纷一案中，作为我方的`诉讼代理人。受委托人代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。 委托人：(签、盖章) 法定代表人：(签或盖章) _年_月_日
5.事故委托书范文 篇8
委托人：
被委托人：
现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委托人： (签名或盖章)
被委托人： (签名或盖章)
_______年_______月________日
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
7.事故委托书范文 篇9
委托人：____（个人：姓名、性别、出生______年____月____日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况；单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况）
受委托人：姓名：____，单位：____职务：____，电话：____
委托事项：
现委托上列受委托人在本人（我公司）与____因____纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人____的代理权限为一般代理（特别代理），包括____________等。
委托人：____
20______年___月___日
8.事故委托书范文 篇10
甲方，系妻子，身份证号：
乙方，系车驾驶员，身份证号：
丙方，系车所有人，身份证号：
（一）事故发生时间：X年XX月XX日；地点：
（二）事故概况：X年XX月XX日中午，驾驶与在发生交通事故，送XX医院经抢救无效死亡。
（三）协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在分局交通警察支队的.见证下，经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计XX万元（小写：XX元）整，其中包括已预付人民币XX万元和剩余款项XX万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金XX万元，剩余款项XX万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。
甲方：
乙方：
丙方：
X年XX月XX日