《意外事故私了简单协议书范本汇总4篇》

意外事故私了简单协议书范本（精选4篇）

意外事故私了简单协议书范本 篇1

意外事故时间：

意外事故地点：

当事人情况：

施工方：

事故经过：

20xx年9月29日水寨乡平坡村村民周桂芹在途经中铁大桥局澜沧江特大桥项目部施工现场时，由于意外落石，造成村民周桂芹头皮及左腿擦伤。事故发生后，施工方积极配合医院对病人进行及时治疗，至20xx年10月20日，周桂芹病情稳定并好转，在家属及本人要求出院下，经水寨乡卫生院医生同意下病人出院。

经调解协商，在平坡村委会周洪光书记和李光标副村长的见证下，中铁大桥局澜沧江特大桥项目部与周桂芹及其子女共同达成如下协议：

1.住院期间医疗费用￥3148.80元由我方全部承担。

2.住院期间护理费用共￥900元由我方支付。

3.在家疗养期间所需的护理费用￥600元由我方支付。

4.在家疗养期间所需营养、医疗费用￥2160元由我方支付。

5.中铁大桥局澜沧江特大桥项目部一次性支付上述费用后，不再承担其他任何连带责任。今后伤者再发生任何事故及状况所需费用与中铁大桥局澜沧江特大桥项目部无关。

本协议书一式三份，见证人及当事人双方各执一份。本协议自签订即日起生效。

伤者及其家属：

施工方：

见证方：

20xx年x月x日

意外事故私了简单协议书范本 篇2

赔偿义务人(简称甲方)：

赔偿权利人(简称乙方)：

20__年5月10日，__在公路上骑电动结论，__的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16000号货车是__出资购买的，又雇佣__负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元。

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人：__________被赔偿人：_________

___年___月___日___年___月___日

意外事故私了简单协议书范本 篇3

甲方：________

乙方：________

_____年_____月_____日，未经甲方许可擅自进入甲方位于_____项目工地，发生意外事故，经抢救无效于_____年_____月_____日死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲乙双方经过平等协商，本着人道主义的原则，在法律规定的范围之内，达成协议如下：

1、死亡人：_____，住身份证号：_____（身份证原件及复印件）

2、各方确认因意外事故，经抢救无效死亡。

3、乙方签字代表承诺已经得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的资格签订本协议。

4、甲方向乙方支付人民币_____元，除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、乙方自行负责甲方所付款项在供养亲属间依法合理分配，如因此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

6、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，本次意外事故处理一次性了断，乙方保证死者近亲属及赔偿权利主体不得再以该意外事故向甲方提出任何形式的赔偿要求，不得阻碍甲方正常营业。

7、本协议一式六份，效力相同，甲乙双方各执两份，见证人各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章并生效。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日

意外事故私了简单协议书范本 篇4

甲方：________，监护人________

乙方：________，监护人________

________、________两学生于________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的'医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方________监护人：

乙方________监护人：

________年________月________日