《医疗鉴定申请书(11篇)》

医疗鉴定申请书（通用11篇）

7.医疗鉴定申请书 篇1

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

x市卫生局

申请人：

5.医疗鉴定申请书 篇2

申请人：

住址：XX县老隆镇华光市场

联系电话：1

委托代理人：

电话：

被申请人：XX县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住XX县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，XX市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪；

2、胼胝体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故XX县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

敬礼

XX市卫生局

申请人：

3.医疗鉴定申请书 篇3

申请人：_________，性别：，民族：，_________年______月______日出生，住_________，电话：___________

申请事项

请求对_________医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉_________市_________区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为_________市_________区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的`意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

_________市_________区人民法院

申请人：_________

申请日期：___ 年___月___ 日

2.医疗鉴定申请书 篇4

申请人：，，出生于x年x月x日，x族，

身份证号： 住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人： 地址：

联系方式：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。

入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

x区卫生局

申请人：

年 月 日

申请人的受托人：

8.医疗鉴定申请书 篇5

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

申请人：

20xx年xx月xx日

9.医疗鉴定申请书 篇6

申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话： 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号

法定代表人：陈姚济 院长

第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

法定代表人：苏学峰 职务院长

第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

蒲县人民法院

申请人：许云生 20xx年10月10日

10.医疗鉴定申请书 篇7

申请人：

被申请人：

法定代表人：，职务：。

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此致

敬礼

X人民法院

申请人：

年 月 日

6.医疗鉴定申请书 篇8

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：鲁晓磊，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹

20xx年1月30日

4.医疗鉴定申请书 篇9

申请人：_____，__，出生____，__，现住____区

被申请人：_____，__。

申请事项

1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

事实与理由

__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。

申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的`诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

此致

______

申请人：

__年__月__日

11.医疗鉴定申请书 篇10

申请人：，，出生于x年x月x日，x族，

身份证号： 住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人： 地址：

联系方式：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。

入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

x区卫生局

申请人：

年 月 日

申请人的受托人：

联系方式：

1.医疗鉴定申请书 篇11

申请人：，男：汉族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号，联系电话：

被申请人：郑州大学第一附属医院

治疗经过：

20xx年10月6日 申请人被打伤面部，20xx年11月2日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年11月24日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年xx月14日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日